ANGEL DEL DOLOR. 1894. WILLIAN WETMORE.
Protege la tumba del artista y su esposa en el cementerio protestante de Roma. Hizo esta tumba en honor de su esposa Emelyn, le sobrevivió un año más. Ambos están enterrados bajo las lágrimas de este ángel eterno.
"No se puede olvidar la dignidad y calidad de vida cuando se está batallando entre la vida y la muerte" D.M.D.
TUMORES DEL ESTROMA GASTROINTESTINAL (GIST)
Los tumores del estroma gastrointestinal o GIST fueron catalogados originalmente como otros tumores (leiomioma, leiomioblastoma, o leiomiosarcoma), debido a su apariencia histológica similar, sin embargo, los avances en la biología molecular y la inmunohistoquímica han permitido diferenciarlos de otras neoplasias digestivas y definirlos como una entidad clínica e histopatológica propia. Así también, estos progresos han alcanzado los aspectos terapéuticos, con el desarrollo de nuevas drogas como el imatinib, que ha significado un verdadero impacto dado su eficacia en el control de la enfermedad. Los GIST se originan a partir de las células intersticiales de Cajal, ubicadas en los plexos mientéricos de la pared gastrointestinal, las que cumplen un rol fundamental en la motilidad digestiva. Se caracterizan por la expresión de un receptor de membrana mutante con actividad tirosina quinasa (c-kit) anormal, que define una proliferación celular no regulada. Representan un tipo infrecuente de tumor de origen mesenquimático (sarcoma), y se estima que corresponderían al 0,2% de los tumores gastrointestinales y al 20-30% de todos los sarcomas de partes blandas.
Aunque el GIST continúa siendo un raro tipo de cáncer, cuanto más se estudia, menos infrecuente parece su incidencia. Actualmente se calcula que en España aparecen unos 600 casos nuevos cada año. Una incidencia muy lejana a la de otros tumores del tubo digestivo, pero similar a la de otras enfermedades que no se consideran raras en absoluto, como la leucemia mieloide crónica, por ejemplo. Su incidencia en las series reportadas es de 4-10 casos/millón de habitantes/año. Afecta a hombres y mujeres en similar proporción, con una mediana que oscila entre 55 y 65 años.
El Tumor Estroma Gastrointestinal (GIST) es la neoplasia mesenquimatica más común del tracto digestivo; sin embargo su frecuencia representa solo un0.1 a 3% de las neoplasias gastrointestinales. Anteriormente, eran clasificados como leiomiomas, leiomiosarcomas, leiomioblastomas, schwannomas o neurofibromas, del tracto digestivo.
Se pueden localizar en cualquier parte del tracto gastrointestinal, así como también en omento, mesenterio o retroperitoneo.
Un 70% se ubican en estómago, un 20-30% en el intestino delgado y un 7% colon y en la región anorrectal. A diferencia del resto del tubo digestivo, en el esófago los leiomiomas son más frecuentes. La observación en el año 1983, que los GISTs expresaban en los estudios inmunohistoquimicos, un receptor para el factor de crecimiento de la tirosina kinasa, llamado CD117 en un 100% de los casos, y la proteína CD34 en el 70% de los casos, estableció la diferencia con los tumores mencionados. Otros posibles marcadores tumorales incluyen vimentina, actina, proteína S-100 y desmina. Aproximadamente 95% de los GIST son C-kit positivos, mientras que 60-70% son positivos para CD34; 30-40% son positivos para actina, 5% para proteína S-100, y 1-2% son positivos para desmina o queratina (8,9). Recientemente se ha descrito la utilidad de la proteína quinasa C theta (PKC theta) como marcador inmunohistoquímico, mostrando su utilidad especialmente en GIST negativos para CD 117.
El 70-80% de los GISTs son benignos. Hallazgos sugerentes de malignidad son localización extra gástrica, tamaño superior a 5 cm, un alto índice mitótico en el estudio histopatológico y la presencia de metástasis hepáticas o peritoneales. Raramente se asocia a adenopatías mesentéricas o retroperitoneales. Los criterios para catalogar un GIST como benigno o maligno, han sido motivo de controversia, prefiriendo algunos autores reemplazarlos por el término “riesgo de comportamiento maligno”. El tamaño del tumor primario (> 3 cm) y el grado de actividad mitótica (> 25 mitosis por campo de mayor aumento) representan los parámetros más aceptados como predoctores de riesgo de comportamiento maligno, con desarrollo de metástasis o recurrencia local.
Más del 50% de los GIST de alto riesgo cursan con recurrencia o metástasis dentro de un plazo de 10 años, mientras que los tumores de bajo riesgo rara vez tienen progresión de la enfermedad. (<5%).>Tratamiento
La cirugía es el tratamiento clásico de los GIST y el único que sigue siendo capaz de curarlos. Por otro lado, un porcentaje apreciable de los pacientes operados de GIST recae. La mayoría de las recaídas sucede en el primer o segundo año después de la cirugía, aunque se han documentado hasta 20 años tras la operación.
La probabilidad de recaer puede calcularse en función del tamaño del tumor y del número de mitosis (la cantidad de células que aparecen dividiéndose al observar el tumor al microscopio). Los GIST operados de menos de uno o dos centímetros y escasas o nulas mitosis recaen tan infrecuentemente, casi se consideran tumores benignos. En cambio, los tumores con más de10 centímetros o mitosis muy numerosas ocasionan metástasis en casi todos los casos. Por estos motivos la cirugía debe ser con criterios oncológicos, Gastrectomía Total D2, como en el caso que presentamos.
Actualmente se está investigando si estos pacientes de alto riesgo sufren menos recaídas al tomar Glivec® después de la cirugía.
Si un GIST se rompe en el interior de la cavidad abdominal mientras se intenta extirparlo, la recaída es segura. Por este motivo, la cirugía laparoscópica (mediante tubos introducidos en el interior del abdomen, que permanece cerrado durante la operación) está completamente contraindicada. Por otro lado, si a un cirujano le parece que un GIST tiene mucho riesgo de romperse al manipularlo, lo correcto es iniciar el tratamiento con Glivec® y dejar la operación para meses después, cuando el tumor se haya reducido y “enfriado” y resulte segura su extracción.
La forma más común de presentación de un GIST es la de un tumor tan desarrollado en el interior del abdomen que resulta imposible extirparlo por su tamaño o bien porque ya ha sembrado metástasis en otros órganos distantes. Hasta el año 2001 no existía tratamiento eficaz. Hoy en día, todos los enfermos en esta situación se tratan con el nuevo fármaco, mesilato de imatinib, al que nos referiremos en lo sucesivo por el nombre comercial, Glivec. La historia de cómo Glivec llegó a ser empleado en los GIST es curiosa y merece ser contada. Es un medicamento desarrollado por científicos de la empresa farmacéutica Novartis (poseedora de la patente de Glivec) a finales de los años noventa ex profeso para el tratamiento de la leucemia mieloide crónica.
Bcr-Abl es un enzima aberrante que ocasiona la leucemia en las células de la sangre de manera análoga a cómo KIT origina los GIST en las células intersticiales de Cajal. Para ejercer su acción, las enzimas necesitan una fuente de energía, que suele ser una molécula llamada ATP. Glivec fue diseñado para interferir con la reacción química mediante la que el ATP proporciona energía al enzima Bcr-Abl. Algunos investigadores se percataron muy pronto de que las estructuras de los enzimas Bcr-Abl y KIT eran casi idénticas, y decidieron ensayar el fármaco de las leucemias en los GIST. En primer lugar, emplearon células cancerosas cultivadas en laboratorio caracterizadas por tener mutaciones en KIT. Al ser incubadas con Glivec, el crecimiento incontrolado se detuvo en todos los casos. Los permisos para iniciar ensayos en humanos se obtuvieron con una rapidez desacostumbrada y en el año 2001 se trató un paciente que padecía metástasis de GIST. La respuesta fue tan espectacular y duradera que los investigadores decidieron comunicar el caso al 'New England Journal of Medicine', la revista médica más prestigiosa del mundo, vinculada a la universidad de Harvard.
Autores:
Dres.: Guillermo Canavosio*, Carlos Benedetti, Pablo Petrone,Federico Canavosio. Universidad Nacional de Córdoba Cátedra de Cirugía UNAPA 4-5 *Profesor Adjunto de Cirugía.
Publicado el 12 de septiembre del año 2.006
http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/293/3/Tratamiento-quirurgico-gastrectomia-total-utilizando-ligasure.-Caso-Clinicohttp://www.portalesmedicos.com/CARTA A UN AMIGO
No puedo darte soluciones para todos los problemas de la vida, ni tengo respuestas para tus dudas o temores, pero puedo escucharte y buscarlas junto a ti.
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Admiro tu coraje, respeto tu valentía; estás en mi lista de amistades más preciosas – no sé si al comienzo de la lista, en medio o al final- sólo sé que estás en ella y que te destacas porque con tu amistad me ennobleces.
Tampoco tengo la pretensión de ser el primero, el segundo o el tercero en tu lista de amigos – me basta que me quieras como amigo.
Y sabiendo que somos amigos, sólo me queda agradecer a Dios que me haya dado la oportunidad de tener un amigo como tú.
Fragmentos del poema de Jorge Luis Borges, mas algunas frases incorporadas por mis compañeros y subalternos el pasado diciembre con motivo de mi cumpleaños..
Gracias por el aprecio y el respeto que me profesan.
gist.col@gmail.com
